INCAPACIDAD TEMPORAL

Impugnación de altas médicas y otras decisiones sobre IT. Revisión de altas médicas expedidas por las entidades colaboradoras Las mutuas y las empresas colaboradoras, a través de sus servicios médicos, pueden acordar el alta médica en los procesos de IT por contingencias profesionales antes del agotamiento del plazo de 365 días. Contra este tipo de decisiones los interesados pueden iniciar el procedimiento de revisión establecido en el  art.4 del RD 1430/2009, de 11 de septiembre (aprobado al amparo de la  DA 19ª  Ley 40/2007). La solicitud de revisión debe presentarse ante la entidad gestora competente dentro del plazo de diez días hábiles siguientes al de la notificación del parte de alta, expresando los motivos de disconformidad y aportando el historial médico o, en su caso, copia de su solicitud a la entidad colaboradora. El mismo día de la presentación de la solicitud o al día siguiente hábil, el interesado deberá ponerlo en conocimiento de la empresa. El procedimiento tiene carácter preferente, para que se dicte resolución en el menor tiempo posible. La entidad gestora debe comunicarlo a la entidad colaboradora para que remita los antecedentes relacionados con el proceso y aporte informe de las causas de alta, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, Procederá el archivo del procedimiento sin más trámites si a la vista de esos trámites la mutua reconoce la improcedencia del alta médica, de lo cual habrá de darse comunicación a la empresa en el plazo de dos días hábiles siguientes. La resolución del procedimiento debe dictarse en el plazo máximo de quince días a contar desde la recepción de la documentación emitida por la entidad colaboradora, previo informe del equipo de valoración de incapacidades. El procedimiento puede concluir con confirmación del alta médica (con extinción de la situación de IT) o la declaración de pérdida de efecto del alta médica por falta de curación (con continuidad de la IT). Durante el procedimiento tiene lugar la suspensión de efectos del parte de alta médica, con prórroga de la situación de IT y abono de la prestación, sin perjuicio de que en caso de confirmación del alta médica o de fijación de una nueva fecha de alta resulten indebidas las prestaciones que indebidamente se hubieran percibido desde ese momento. Las prestaciones por IT que se abonen durante el transcurso del procedimiento son incompatibles con las rentas derivadas de la actividad profesional. En caso de recuperación de la capacidad laboral durante el procedimiento, la entidad gestora debe dejar sin efecto el alta médica por considerarla prematura, y debe determinar una nueva fecha de alta y de extinción de la IT ajustada al momento de la curación; se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones que se hubieren abonado al interesado a partir de esta nueva fecha. Si a raíz del alta médica emitida por la entidad colaboradora por contingencias profesionales, el interesado pidiera y obtuviera nueva baja por contingencias comunes por parte de los servicios públicos de salud (de lo que deberá informar a su empresa), la entidad gestora que resuelva el procedimiento de revisión debe determinar la contingencia causante y fijar los efectos que correspondan al proceso de IT. Si a raíz de la solicitud del trabajador el servicio público de salud conociese la existencia de un proceso previo de IT por contingencias profesionales en el que se hubiera emitido alta médica, deberá informar al interesado de la posibilidad de acudir al procedimiento especial de revisión, y deberá informar a la entidad gestora de la existencia de estos distintos procesos por IT. A resultas del procedimiento, entre la entidad colaboradora y la entidad gestora deberán realizarse las oportunas compensaciones por las prestaciones abonadas. En caso de agotamiento del plazo máximo de 365 días de duración de la prestación de IT durante el desarrollo del procedimiento, la entidad gestora podrá adoptar las decisiones previstas en el  art. 170.2   a) LGSS. Las comunicaciones previstas a lo largo del procedimiento se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos.  Disconformidad con el alta médica emitida por la entidad gestora Frente a las resoluciones del INSS o del ISM que declaren la extinción de la IT por alta médica tras el agotamiento del plazo máximo inicial de 365 días de la IT, el trabajador puede utilizar el procedimiento de impugnación administrativa por disconformidad previsto en el  art. 170.2  LGSS y desarrollado por el  art. 3 del RD 1430/2009. Tal disconformidad debe formularse en el modelo aprobado por dicha entidad gestora y debe presentarse, en el plazo máximo de cuatro días naturales siguientes a la notificación de la resolución de alta médica, ante la inspección médica del correspondiente servicio público de salud o ante cualquiera de los órganos señalados en el  art. 16.4   Ley 39/2015, LPACAP. El interesado debe comunicar a la empresa tal circunstancia, el mismo día de la presentación de la disconformidad o al día siguiente hábil. A resultas del procedimiento pueden darse las siguientes posibilidades:
  1. a) Confirmación expresade la decisión por el servicio público de salud, en cuyo caso el alta médica produce plenos efectos, aunque la IT se considera prorrogada hasta esa fecha.
  2. b) Discrepanciacon el criterio de la entidad gestora, en cuyo caso tiene la facultad de proponer en el plazo máximo de siete días naturales su «reconsideración», especificando razones y fundamentos y con comunicación al interesado; si la discrepancia es aceptada por el INSS, se prorroga la situación de IT, y si la entidad gestora se reafirma en su decisión anterior, para lo cual deberá aportar pruebas complementarias que la fundamenten, la IT sólo se mantiene hasta esta última resolución.
  3. c) Falta de pronunciamiento expresopor parte del servicio público de salud, en cuyo caso al cabo de once días naturales se entiende confirmada la decisión cuestionada.
La entidad gestora y los servicios públicos de salud deberán comunicarse recíprocamente el inicio del procedimiento de disconformidad así como las decisiones que se adopten a lo largo del mismo, del mismo modo que la entidad gestora debe comunicar a la empresa en la mayor brevedad posible todas las decisiones que afecten a la duración de la situación de IT, todo ello, preferentemente, por vía electrónica, informática o telemática. Durante el desarrollo del procedimiento se considera prorrogada la situación de IT (  art. 170.2 LGSS). Impugnación jurisdiccional de las decisiones de alta médica En términos generales, las decisiones que adopten las entidades gestoras, las entidades colaboradoras y las empresas a lo largo del proceso de IT pueden ser objeto de impugnación ante la jurisdicción social , en su caso tras el agotamiento de la vía administrativa previa ( arts. 2 o)   ,  71   y ( 140   y sig. LJS). Pueden ser impugnadas, en particular, las resoluciones y decisiones de alta médica. Para formular demanda judicial contra este tipo de resoluciones o decisiones, ha de procederse como regla general a la interposición de reclamación previa ante la entidad gestora en el plazo de once días desde la notificación de la resolución, pero se exceptúa la impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las entidades gestoras de la seguridad social tras el agotamiento del plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal ( art. 71.1 y 2   LJS). Por otra parte, las resoluciones que dicten las entidades gestoras a raíz del procedimiento de revisión de las decisiones de alta médica emitidas por las entidades y empresas colaboradoras, tienen los efectos atribuidos a las resoluciones de las reclamaciones previas a efectos de impugnación judicial ( art.4.12   RD 1430/2009). Los interesados cuentan con un plazo de veinte días para interponer demanda judicial , a contar o bien desde la notificación de la resolución denegatoria de la reclamación previa , cuando sea preceptiva, o bien desde la adquisición de plenos efectos del alta médica o desde la notificación del alta definitiva, cuando se hubiera utilizado previamente el procedimiento de revisión o disconformidad ( arts. 71. 1 y 6   y  140.1   LJS). En principio, la demanda judicial se dirige exclusivamente contra la instancia responsable de la decisión de alta médica (entidad gestora, mutua o empresa colaboradora, según los casos), pero debe demandarse también al servicio público de salud cuando se impugnen altas emitida por sus servicios médicos, y a la empresa cuando se cuestione la contingencia determinante de la IT ( art. 140.3   LJS). No cabe acumulación de otras acciones, ni siquiera la reclamación de diferencias en la prestación económica por IT. El proceso es urgente y de tramitación preferente. La vista debe celebrarse dentro de los cinco días siguientes a la admisión de la demanda, y la sentencia debe dictarse en el plazo de tres días, sin posibilidad de recurso. Téngase en cuenta, en relación con la imposibilidad de interponer recurso de suplicación en estos procesos especiales, que tal prohibición sólo se predica de la impugnación de altas médicas, no así de la impugnación de bajas médicas por las mutuas que gestionen las prestaciones derivadas de contingencias comunes de las que la misma deriva( STS 10-2-2015   [JUR 2015, 65744] ). Sus efectos deben limitarse al alta médica impugnada, y no pueden condicionar la decisión de otros posibles procesos sobre la contingencia, la base reguladora, las prestaciones o cualquier otro extremo de la IT. Si se estimase indebida el alta, la sentencia dispondrá la reposición de la prestación hasta que concurra causa legal de extinción.  

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